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保险合同中伤残鉴定标准问题解析

作者:刘琬琳  更新时间 : 2020-05-12  浏览量:3255

保险合同尤其人身保险合同中,被保险人涉及构成伤残等级理赔的情况很多,在机动车第三者保险以及工伤保险和雇主责任险中更为多见。但是,对于如何正确适用伤残评定标准,保险公司和投保人、被保险人、受益人之间时常出现较大争议,下面,结合一起雇主责任险的案例略作分析。

先介绍一下基本案情。

甲公司在某保险公司投保了雇主责任险,被保险人也是甲公司,雇员明细表中为其35名员工,每个员工赔偿限额为死亡/伤残费用为30万元,医疗费用为3万元,误工费用为9千元。某保险公司的保险条款有关保险责任是这样规定的:

在保险期间内,被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外或者患与工作有关的国家规定的职业行疾病所致伤、残或死亡,符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的,依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿。在保险合同的后面,附加了保险行业人身保险伤残评定标准。

在保险期间内,甲公司员工郝某的左足因工作受伤,经过医院治疗花去医疗费五千余元,医院建议休息三个月,医疗终结后经人力资源和社会保障局认定为工伤,经评定郝某的伤残构成工伤十级伤残。

按照有关工伤的标准,甲公司对郝某进行了6万元的赔偿之后去保险公司理赔,对于医疗费和误工费双方没有争议。但是,对于伤残部分,双方产生了争议:

甲公司认为:应当按十级伤残标准3万元理赔

保险公司认为:按照保险合同附加的保险行业标准郝某的伤不够十级伤残的标准,而且郝某的左足所受伤害在保险行业的评残标准上找不到相应评残项目,故而不予理赔。

在进行上述案例讨论前,笔者就伤残评定标准进行简单梳理一下。

目前,我国人身损害评残的国家标准有两个,一个是GB/T16180-2014劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级,另外一个是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部2016年4月18日颁布的《人体损伤致残程度分级》,该标准自2017年1月1日起施行。

从以上两个国标可以看出,除了工伤伤害以外的其他人身损害评定,均适用后者标准(含交通事故、意外伤害、打架斗殴等)。

关于行业标准,鉴于中国保监会下发的(1999)237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》与当时的《道路交通事故受伤人员伤残评定》和《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的相关评定标准不一致,2014年1月全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定了《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/0083-2013),该标准并于2014年1月发布并实施。对照以上三个标准,可以发现,前两个国标规定的可以评残项目非常详细,技术含量相当高,对受伤人员做到了基本的、充分的保护。

反观后一个行业标准,由于是金融行业协会自己制定的,难免有部门立法嫌疑,该标准在伤残分类的体系上也与两个国标不同,显得简单和粗鄙,没有很好地保护投保人和被保险人的利益,很多构成工伤和其他的伤害等级的在该行业标准中均没有得到规定。

正是由于以上的差异,导致了保险公司与投保相对方认识上的冲突,为了调和上述冲突,有关司法机关作出了一定的努力。

江苏省高级人民法院的《保险合同纠纷案件审理指南》第12条中指出,发生保险事故按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(该比例表共计七级34条)与当时的《道路交通事故受伤人员伤残评定》和《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的相关评定标准一致的,保险人按照该比例表进行赔付。对于依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》与当时的《道路交通事故受伤人员伤残评定》和《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的相关标准构成伤残而按照该比例表找不到对应等级的,保险人应当按照评定结论的残疾等级,对应该比例表中相应等级的赔付比例赔付。如果按照工伤或者交通事故构成八到十级伤残的,按照该比例表中的七级赔付。

江苏高院的规定很好了调和了保险人和被保险人的矛盾,起到了很好的社会效果,充分理解了投保人和被保险人签订保险合同时的合理期待。

回到上述的案例,笔者认为,保险公司应当按照工伤伤残标准进行理赔,本案所涉保险类型,系责任保险。

所谓责任保险,根据《保险法》第65规定:责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。此保险和机动车第三者责任保险在本质上是一致的,对第三者的赔偿责任就是保险公司应当承担的赔付责任。本案中,关于甲公司雇员郝某工伤赔偿责任,由保险公司来赔偿是符合订立此保险合同的合同目的的。保险公司以适用行业标准来评残显然在曲解责任保险的含义。之所以这样说,是因为我们都知道,没有机动车交强险或者商业保险合同中保险公司附加了该行业评残标准,当然也不会有保险公司会这样做。如果这样附加了评定伤残标准,也与《保险法》和《侵权责任法》的规定相违背。

对于本案而言,应该以工伤鉴定机构的工伤鉴定结论作为赔偿依据。保险条款第三条的规定很明确,按照工伤保险条例的规定可以认定工伤的,应当由被保险人承担的经济赔偿责任,保险公司按照约定负责赔偿。这里,保险公司也认为按照工伤的标准赔偿,难道工伤鉴定标准鉴定出来的伤残等级就不予认可吗?

显然,保险公司的观点是自相矛盾的。如何看待保险公司一定要以自己的行业伤残鉴定标准来适用,笔者认为,如果是在意外伤害保险中,保险人在对该行业评残条款对投保人进行详细说明,让投保人和被保险人充分理解并同意的情况下,双方以此来确定等级赔付当然是合理的,是符合市场法治经济的特点。但是,本案合同目的明确,就是对工伤赔偿作出的约定,应当适用工伤的伤残评定标准。否则,会严重损害投保人和被保险人的利益。据此,分析本文前述讨论的案例,依据《保险法》第19条的规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。由此,法院应当依法确认保险公司的伤残鉴定标准无效。

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